EcoAssist契約申込書

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＜＝＝お手数ですが、契約内容をプルダウンより選択して記入し、ページを印刷のうえＦＡＸ又は郵送下さい。＝＝＞
＜＝＝お申込みに際しては最下段の ”個人情報保護に関して” をご参照、ご確認のうえお申し込みください。＝＝＞
－－－－ＦＡＸ、郵送先については、メールにてお問い合わせ下さい。→お問い合わせ－－－－

製品	お申し込み内容（いずれかを選択して下さい）
EcoAssist ASP会員	ご契約の種類
EcoAssist ASP会員	ユーザ追加
海外法規中国オプション	契約します　契約しません	EcoAssist ASP会員料金の他に各オプション毎の料金が必要になります。左の入力ボックスに、ご契約ユーザー数を記入してください。選択が「契約します」となっていない場合の数値は無効とします。
海外法規北米・中国オプション	契約します　契約しません

＜＝＝　事　業　所　概　要　＝＝＞
会社名　（フリガナ）
事業所名　（フリガナ）
事業所代表者氏名
〒
住　所
部署名
担当者名	フリガナ
連絡先　ＴＥＬ	ＦＡＸ
担当者 E-mail
業　種

＜＝＝EcoAssistを知ったきっかけ＝＝＞

申請書をプリントアウト後、下記①②のに手書きチェックをお願いいたします。
①「EcoAssist契約に関する個人情報の取扱いについて」の内容に同意し、個人情報を提供します。
②代表者様がお申込みされる場合、EcoAssistをご利用いただく全ての方から
「EcoAssist契約に関する個人情報の取扱いについて」の内容への同意を確認しました。

※個人情報の提供はお客様の任意です。但し、個人情報を提供いただけない場合は、EcoAssistのご利用申込みを受け付けることができませんので、ご了承ください。

上記の通りEcoAssist正式利用を申し込みます。

申込日付：令和　　　　年　　月　　日　　　　　　　

申込者ご署名：　　　　　　　　　　　　　　　（印）　　　　　


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